.

Аритмия у собак

Мерцательная аритмия у собак

Новиков Михаил Юрьевич
ветеринарный врач
кардиолог клиники «Белый клык»-Калининград

Сердце — это орган, важность которого переоценить очень трудно, от его работы зависят все процессы жизнедеятельности организма. Пищеварение, работа почек, печени, работоспособность головного мозга, мускулатуры, да и самой сердечной мышцы — всё напрямую зависит от эффективности, с которой сердце перекачивает кровь. В некоторых случаях эффективность работы сердца снижается, примером этого служит мерцательная аритмия, или фибрилляция предсердий.

Немного теории.

В сердце различают четыре камеры, это два предсердия (правое и левое) и два желудочка (правый и левый), формирующие правый и левый отделы сердца. Между предсердиями и желудочками имеются клапаны, которые пропускают кровь только в одном направлении. Функция желудочков — прокачивать кровь по всему организму, а функция предсердий — это проталкивать дополнительный объем крови в желудочки, откуда кровь уже с силой выбрасывается в большой и малый круг кровобращения. Кровь в желудочки попадает самотёком, предсердные сокращения добавляют только 20–30% от общего количества крови, которое будет выброшено, и в общем-то несильно влияют на сам сердечный выброс в состоянии покоя и при умеренной нагрузке. 70% хватает на то, чтобы обеспечить работу организма. Ситуация в корне меняется, когда потребности организма резко возрастают, например, при сильной физической активности. Тогда эти 30% оказываются жизненно необходимы для нормального функционирования организма.

Условно различают три стадии сердечного цикла — это систола (сокращение) предсердий, систола (сокращение) желудочков и общаяя диастола (расслабление). Для того, чтобы эти стадии проходили синхронно, в сердце существует особая проводящая система. Есть главный узел (водитель ритма, синусовый узел), он генерирует импульсы, которые заставляют сокращаться сначала предсердия. Импульс проходит по миокарду предсердий и немного задерживается во втором узле (атриовентрикулярном), чтобы предсердия успели полностью сократиться. Затем возбуждаются и сокращаются желудочки. И, наконец, возникает состояние, в момент которого клетки сердечной мышцы не способны воспринимать импульсы, и происходит их расслабление. Надо сказать, что между сократительными волокнами миокарда расположено множество клеток (Пуркинье-подобные клетки), которые также способны самостоятельно генерировать электрический импульс, но для этого им требуется больше времени, и когда приходит мощный, высокоскоростной импульс из главного узла, их собственный потенциал «обнуляется».

А при мерцательной аритмии…

процесс возбуждения и сокращения сердечной мышцы значительно изменяется. В различных участках предсердий возникает множество источников электрических импульсов. Импульсы генерируются с высокой частотой, до 600 сокращений в минуту. Водитель ритма не может затормозить этот процесс, кроме того импульсы из разных участков теперь начинают подавлять и его импульсы. Работа предсердий становится разлаженой, возникают хаотичные асинхронные сокращения отдельных мышечных волокон. Всё это приводит к тому, что предсердия не могут протолкнуть тот самый 30-процентный объем крови, но, как говорилось выше, в состоянии умеренной нагрузки это может быть несущественно и внешне незаметно. Желудочки начинают работать быстрее, это связано с более частым поступлением к ним импульсов из предсердий. К счастью в организме все продумано, желудочки защищает второй (атриовентрикулярный) узел, который отклоняет часть неправильных импульсов. Если бы проводились все импульсы, сердце бы сокращалось слишком часто, камеры сердца не успевали бы наполниться кровью и расслабиться, всё это привело бы к резкому снижению тока крови и к гибели.

Чем же опасна мерцательная аритмия?

Как вы уже поняли, собака в состоянии компенсировать вред, наносимый мерцательной аритмией, самостоятельно нормируя физическую нагрузку. Но существует опасность, которую невозможно контролировать без помощи ветеринарного врача:

  1. Желудочковые аритмии. В некоторых случаях, очень частый желудочковый ритм может привести к резкому снижению сердечного выброса и развитию желудочковой тахикардии, и даже фибрилляции желудочков.
  2. Отёк легких. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью приступ мерцательной аритмии может спровоцировать отек легких, поскольку усугубляет имеющиеся нарушения наполнения левого желудочка и повышает давление в левом предсердии.
  3. Тромбоэмболия. Асинхронные сокращения стенки предсердия, как бы «взбивают» находящуюся в нём кровь, что создаёт условия для пристеночного тромбообразования. Тромбы могут достигать гигантских размеров, «опутывать» створки клапанов, выходить в магистральные сосуды. Кусочки тромба могут отрываться, разносится током крови по организму и закупоривать сосуды жизненно важных органов.

Все описанные состояния развиваются достаточно быстро и могут стать причиной смерти животного.

Кто болеет?

По данным статистики мерцательная аритмия составляет около 14% от всех видов аритмий, диагностируемых у собак. В большинстве случаев мерцательная аритмия осложняет течение основного заболевания. Чаще всего она возникает у собак имеющих заболевания сердца, сопровождаемые нарушением нормальной структуры миокарда предсердия. При этом мышечные волокна растягиваются, нарушаются межклеточные контакты, что увеличивает время проведения электрического импульса от водителя ритма и создаёт благоприятные условия для возникновения эктопических (аномальных) очагов возбуждения. Такими заболеваниями однозначно являются дилятационная кардиомиопатия (ДКМП) и эндокардиоз митрального клапана. А, следовательно, мерцательная аритмия чаще развивается у собак крупных и гигантских пород и преимущественно у самцов.

Что должно насторожить владельца

В первую очередь непереносимость физических нагрузок, одышка, кашель, всё это может быть признаком заболевания сердца. Одышка это наиболее чувствительный маркер заболеваний сердца, в первую очередь кровь переносит кислород, и нехватка его будет компенсироваться учащенным дыханием. Из-за нехватки кислорода будет и повышеная утомляемость. При прикладывании ладони руки к грудной клетке собаки можно почувствовать нерегулярность ударов сердца.

Различают пароксизмальную (длится до 7 суток) и постоянную (более 7 суток) формы мерцательной аритмии. Поэтому не надо забывать, что периодические ухудшения состояния, сопровождаемые тяжёлой одышкой, беспокойством, упадком сил могут быть признаком появления мерцательной аритмии у пациентов с ДКМП.

Всё это повод обратиться к ветеринарному врачу. В ходе клинического обследования доктор внимательно осмотрит собаку, прослушает сердце и, возможно, назначит дополнительные исследования: электрокардиографию, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. В случае выявления заболевания сердца направит вас и вашего питомца на консультацию к ветеринарному кардиологу и эхокардиографию, чтобы точно определить стадию заболевания, оценить прогноз, подобрать эффективную терапию.

Правильно подобранные препараты и дозы — это залог успеха в профилактике осложнений мерцательной аритмии. Как бы это не казалось странным, но не всегда следует бороться с самой мерцательной аритмией, иногда с ней проще «договориться» (это касается постоянной формы аритмии). Наберитесь, пожалуйста, терпения, внимательно наблюдайте за малейшими изменениями в состоянии вашего питомца и, конечно, с точностью выполняйте все назначения и рекомендации лечащего врача.

Не нужно думать, что от сердечно-сосудистых заболеваний страдают только люди. Болезни этой системы могут появляться и у четвероногих питомцев. Распространённым нарушением является аритмия. При этом заболевании нарушается процесс сокращения сердечной мышцы. Ритм может ускоряться, замедляться, наблюдаются чередования таких периодов, может произойти кратковременная остановка сердечной деятельности. Важно как можно раньше выявить такое заболевание. На ранних стадиях выздоровление проходит значительно быстрее, не требуется кардинальных методик.

Факторы, провоцирующие появление аритмии

Аритмия не всегда является следствием заболеваний сердца. Часто она является сопутствующим нарушением, вызванным болезнями почек, желудка, наличием злокачественной опухоли. Cпособствовать появлению заболевания могут следующие факторы:

  • отсутствие пищи, воды в течение длительного времени;
  • перегрев, переохлаждение;
  • физическое воздействие на зону грудной клетки;
  • предрасположенность, свойственная определённой породе.

Длительное отсутствие пищи, воды приводит к общему истощению животного, сгущению крови, нарушению процессов метаболизма. В результате появляются сбои в работе сердца. Понятно, что заботливый хозяин не допустит такого безответственного отношения к собаке, но нужно исключить и такие опасные факторы, как перегрев и переохлаждение. Если пёс будет долгое время находиться под прямыми солнечными лучами, нужно защитить его голову детской панамой, косынкой. В зимнее время нельзя надолго оставлять короткошерстного питомца привязанным.
Аритмию способен вызвать удар, нанесённый в зону грудной клетки. Если случилась травма, к собаке причинено физическое воздействие, в течение получаса нужно контролировать сердечный ритм, убедиться в отсутствии нарушений. Есть породы, у представителей которых чаще всего диагностируется аритмия. К ним относятся боксёры, лабрадоры, доберманы. Этих питомцев в качестве профилактики следует каждый год приводить в ветклинику для кардиообследования.

Симптоматика сердечной аритмии

Аритмия является коварным заболеванием. Определить её в начале развития достаточно сложно. В большинстве своём она выявляется случайно в процессе диагностического обследования, назначенного из-за какого-нибудь заболевания, или во время профилактических осмотров. Но у внимательных хозяев есть возможность заметить у питомца признаки аритмии.
При сбоях в ритме сокращения сердечной мышцы нарушается кровоток, клетки начинают испытывать дефицит кислорода. Кроме того, замедляется процесс вывода продуктов распада, что приводит к скоплению токсинов. Внешне это может выражаться:

  • повышенной утомляемостью;
  • пониженной подвижностью;
  • потерей аппетита;
  • затрудненным дыханием, одышкой;
  • обмороками.

Любой из этих симптомов должен являться причиной обращения к специалисту для прохождения диагностики, лечения. Следует понимать, что некачественное снабжение клеток кислородом, накопление токсинов в течение длительного времени может привести к летальному исходу.
Распространённым видом аритмии у собак является экстрасистолия. Это заболевание является следствием образования дополнительного центра с электрической активностью. Он посылает импульсы, вызывающие внеочередные сокращения сердечной мышцы. Причиной формирования центра является ишемия, врождённый порок сердца, миокардит. Главным симптомом нарушения является кашель. Если у питомца появился такой симптом, к ветеринару нужно обратиться незамедлительно. Экстрасистолия достаточно часто приводит к летальному исходу.
Проверить сердечный ритм владельцы собак могут без применения специальной аппаратуры. Нужно нащупать толчки с левой стороны между третьим и четвёртым ребром, посчитать удары сердца в минуту. Нормальным считается пульс в диапазоне от 65 до 125 ударов. Но нужно учитывать размеры собаки. Чем крупнее животное, тем ритм сокращения сердечной мышцы медленнее. Частота может ускоряться, если при измерении пульса пёс лает, беспокоится.

Диагностические обследования

Выявить аритмию ветеринар может при помощи электрокардиограммы. Это обследование безболезненное, легко переносится питомцами. Для назначения лечения результатов ЭКГ недостаточно. Необходимо определить причину, по которой нарушается сердечный ритм. В полную диагностику входят:

  • ультразвуковое исследование сердца;
  • рентгенография грудной клетки;
  • лабораторное исследование анализа крови, мочи.

Но если ветврач подозревает наличие основного заболевания, провоцирующего аритмию, то могут назначаться дополнительные обследования соответствующих органов. Одним из таких заболеваний может быть сердечная недостаточность. Ритм нарушается из-за заболеваний системы пищеварения, повышенного внутричерепного давления, болезней лёгких, головного мозга и др. После получения всех данных диагностики, специалист проводит их анализ, подбирает эффективное лечение.
Иногда аритмия наблюдается непостоянно, проявляется в виде кратковременных приступов. В целях определения этих сбоев проводится суточный мониторинг работы сердца. Для этого используется специальный прибор. Холтер фиксируется в зоне грудной клетки собаки. Он круглосуточно записывает сердечный ритм. Ветеринар проверяет сделанную запись, определяет, когда у питомца наблюдаются нарушения в сокращении сердечной мышцы. Это позволяет выбрать продуктивное лечение.

Лечение сердечной аритмии

Вид, сложность, продолжительность лечения сердечной аритмии зависит от причин нарушения, стадии его развития. Если диагностическое обследование показало, что сбои в сокращении сердечной мышцы вызваны заболеванием органов ЖКТ, почек, головного мозга, других органов, подбирается лечение основной болезни. Аритмия в таком случае проходит сама после устранения провоцирующего фактора.
Более сложные случаи связаны с болезнями сердечно-сосудистой системы. Если аритмия является их следствием, в первую очередь проводится лечение этих заболеваний. Госпитализация необходима только в случае выявления дыхательной недостаточности, при которой требуется подключение специальной аппаратуры, обеспечивающей принудительную подачу кислорода. В остальных случаях проводится амбулаторное лечение. После выздоровления собаки назначается лечение аритмии, в котором может использоваться:

  • дилтиазем;
  • дигиталис;
  • атропин и др.

Не всегда лечение сердечных заболеваний обеспечивает желаемый результат. В запущенных случаях, при врожденных патологиях терапевтические курсы не устраняют проблемы. В таких случаях требуется проведение хирургической операции. Устанавливается кардиостимулятор, контролирующий процесс сокращений сердечной мышцы.
Не всякая аритмия требует лечения. Нарушение ритма у собак может быть временным явлением, вызванным перегрузками, стрессом, другими причинами. В этом случае организм питомца сам справится с проблемой, восстановит работу сердца. Но оставлять это явление без внимания не стоит, аритмия может быть симптомом серьёзного заболевания.

Аритмия у собак

Наиболее распространенные виды аритмий
Лечение

Термин аритмия включает в себя все возможные виды сердечных ритмов, отличающиеся от нормального синусового ритма. Таким образом, в данной статье мы можем говорить о замедлении, ускорении сердцебиения, нерегулярном ритме. Аритмии могут быть совершенно безопасными, а могут угрожать жизни пациента. Могут возникать как следствие нарушения работы проводящей системы сердца, изменения морфологии сердца (эксцентрическая, концентрическая гипертрофия миокарда при клапанных дефектах, дефектах перегородок, кардиомиопатиях), а также как следствие серьезного системного нарушения (панкреатит, сепсис и т.д.)

Проводящая система сердца обеспечивает координированную работу сердечных камер, отвечает за формирование импульсов, определяющих частоту и силу сердечных сокращений. Состоит из синоатриального узла, атриовентрикулярного узла, пучка Гисса и волокон Пуркинье.

Именно синусовый узел определяет сердечный ритм. Расположен в месте впадения верхней полой вены в правое предсердие. Электрический импульс, возникающий в нем, по предсердиям передается на атриовентрикулярное соединение и далее распространяется по ткани желудочков.

Работа синусового узла зависит от влияния двух противоположных по своему действию систем. Так, стимуляция, поступающая от вагального нерва, уменьшает спонтанную скорость разряда. Симпатическая система, напротив, провоцирует увеличение частоты сердцебиения (характерно для приступов страха, стресса, агрессии).

Наиболее распространенные виды аритмий

Синусовая тахикардия. Характеризуется значимым увеличением частоты сердечных сокращений (более 160-180/уд в минуту). Наиболее распространенные причины: боль, лихорадка, анемия, снижение сердечного выброса, возбуждение. Последствия: остается слишком мало времени для сердечной диастолы (снижение наполнения сердца кровью), уменьшение коронарного кровотока. Синусовая тахикардия со скоростью 250 ударов/мин через 2-3 недели приводит к выраженной дисфункции миокарда, сердечной недостаточности.

Синусовая брадикардия. Замедление частоты сердечных сокращений (менее 60 ударов/мин). Причины: чрезмерная парасимпатическая активность (затрудненный вдох, раздражение слизистой желудка, повышение внутричерепного давления), гипотиреоз, гипотермия, гиперкалиемия и т.д. Может сопровождаться стойким падением артериального давления, снижением сердечного выброса.

Синусовая аритмия. Возникает как результат меняющейся силы воздействия (тонуса) вагального нерва. Наблюдается четкая связь с фазами вдоха и выдоха. Так, на вдохе можно диагностировать ускорение сердечного ритма, на выдохе – замедление. Особенно предрасположены брахиоцефальные породы (мопсы, бульдоги), поскольку дыхание у них сопровождается большим усилием. Тест с атропином является важным диагностическим критерием: при введении этого препарата аритмия исчезает. Синусовая аритмия относится к числу безобидных нарушений ритма.

Фибрилляция предсердий. Наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся хаотичной электрической активностью предсердий. Препятствует адекватному сокращению предсердий, наиболее часто связана с массивным расширением предсердий, деформацией стенок. Частота сокращения предсердий достигает 500-600/мин. При данной аритмии синусовый узел перестает быть водителем ритма, возбуждение происходит из множественных маленьких очажков, локализованных по всей поверхности предсердий. Частота сокращения желудочков определяется проводимостью атриовентрикулярного узла. Патология характерна для собак с дилатационной кардиомиопатией. Следует отметить, что у некоторых собак гигантских пород (например у ирландского волкодава) нарушение ритма может диагностироваться при отсутствии изменений морфологии сердца.

Вентрикулярная тахикардия. Угрожающее жизни собаки нарушение ритма. Развитие желудочковой тахикардии может закончиться внезапной смертью пациента. Типичное отклонение ритма у боксеров и доберманов с дилатационной кардиомиопатией. В первом случае мы наблюдаем правожелудочковую тахиаритмию, во втором – левожелудочковую. Также данное нарушение ритма может возникнуть у пожилых пациентов и у пациентов без структурных изменений в сердце. Не стоит путать с замещающим идиовентрикулярным ритмом (атриовентрикулярное соединение берет на себя роль водителя ритма). Характеризуется более медленной частотой сердечных сокращений (менее 180 уд/мин). Является следствием системных заболеваний (острое расширение желудка, панкреатит,гемолитическая анемия), не вызывает стойких нарушений гемодинамики. Исчезает по мере устранения основной проблемы.

Экстрасистолия (преждевременное сокращение сердца). Дополнительный электрический импульс может возникнуть в предсердии (суправентрикульная экстрасистолия), в атриовентрикулярном узле, или в желудочке (вентрикулярная экстрасистолия). Возникает по причине системных заболеваний, электролитных нарушений крови или кардиологических патологий. Терапия единичных экстрасистол не показана (не влияет на гемодинамику сердца, сердечный выброс). Однако следует проводить более тщательный мониторинг при возникновении быстрых желудочковых экстраситол, дуплетов (спаренных экстрасистол), триплетов. Возможен переход в желудочковую тахиаритмию (особенно предрасположены боксеры и доберманы с дилатационной кардиомиопатией).

Атриовентрикулярная блокада. Замедление проведения импульса через атриовентрикулярное соединение. По степени тяжести различают атриовентрикулярную блокаду 1,2 и 3 степени. Так, 3 степень характеризуется полной диссоциацией предсердных и желудочковых сокращений, является угрожающей жизни аритмией. Терапия: установка водителя ритма.

Синдром слабости синусового узла. Нарушение нормального функционирования водителя ритма. Характеризуется появлением гемодинамически значимых пауз, когда водитель ритма перестает генерировать импульсы и сердце не сокращается в течение нескольких секунд. Пауза в 8 секунд сопровождается потерей сознания. У некоторых собак патология характеризуется медленным сердцебиением (брадикардия), в других случаях возможны резкие переходы от тахикардии к брадикардии. Следует отметить, что большую часть времени собака чувствует себя прекрасно, однако, если эпизоды нарушения ритма сопровождаются потерей сознания – показана установка водителя ритма.

Заболевание типично для породы вест-хайленд-уайт терьер, миниатюрный шнауцер, кокер-спаниель.

Фибрилляция предсердий у собак

Фибрилляция предсердий (синоним — мерцательная аритмия) является распространенной сердечной патологией, характеризующейся развитием устойчивой наджелудочковой тахикардиии, с аримтией, дефицитом пульса.

Фибрилляция предсердий, которая чаще встречается у собак крупных пород, электрокардиографически проявляется как дезорганизованная, быстрая электрическая активность предсердий, приводящая к потере вклада предсердий в желудочковое наполнение, а также к нерегулярной и обычно ускоренной частоте сокращений желудочков . Физиологические последствия фибрилляции предсердий включают снижение сердечного выброса и развитие или ухудшение клинических признаков застойной сердечной недостаточности .

Причина фибриляции предсердий:

  • Предрасположенные породы — самцы собак породы ирландский волкодав, дог, ньюфаундленд, доберман, овчарки, молосы .
  • Гипомагнезиемия
  • Фиброз предсердий
  • Эндокардит
  • Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)
  • Застойная сердечная недостаточность
  • эндокардиоз митрального клапана
  • Длительная тахикардия
  • Легочная гипертензия

Хотя у большинства собак с фибрилляций предсердий обнаружены характерные клинические признаки, у тех, у кого одиночная мерцательная аритмия с нормальной частотой сердечных сокращений, во время постановки диагноза не может быть никаких выявленных клинических признаков.

Фибрилляция предсердий у собаки, исправленная электрической кардиоверсией .

Клиническое признаки мерцания предсердий зависит от тяжести основного сердечно-сосудистого заболевания и наличия перикардита или застойной сердечной недостаточности, а признаки могут усугубляться при физических нагрузках. Собаки часто имеют в анамнезе снижение физической выносливости, слабости . Другие клинические признаки и симптомы представлены обмороком, кашлем, одышкой, асцитом и анорексией.

Окончательный диагноз требует электрокардиографического анализа (обычно 24-часовой Холтер или ЭКГ в течение 5 минут), который позволяет выявить уникальное отсутствие идентифицируемых Р-волн и нерегулярную скорость реполяризации желудочков, характеризующуюся переменным интервалом RR. В большинстве случаев комплексы QRS узкие и преимущественно вертикальные в отведении II.

Использование 24-часового холтеровского анализа сердечного ритма обеспечивает лучшую общую оценку частоты сердечных сокращений в клинической обстановке и домашней обстановке. Идеальная частота желудочков во время терапевтического лечения собак с фибрилляцией предсердий до сих пор не была адекватно установлена, хотя показатель скорости для собак большой и гигантской породы считается ниже, чем у собак с мелких пород. Можно считать оптимальным снижение частоты сердечных сокращений у больных собак на приеме до 140-150 уд/мин.

Дополнительные диагностические тесты, включают эхокардиографию, торакальную рентгенографию, измерение артериального давления и проведение рутинных анализов крови, включая оценку концентрации уровня кардиотропина в сыворотке крови. Данное состояние следует отличать от синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, при котором есть желудочковая тахикардия и нормальный сердечный ритм, но расширенные комплексы QRS, часто с наличием зазубрины на зубцах R волны (дельта-волны).

Лечение больных собак при мерцании предсердий нацелено на достижение адекватной частоты сердечных сокращений, которая позволяет собаке оставаться без клинических признаков застойной сердечной недостаточности .

Сообщалось, что амиодарон, дилтиазем, хинидин и верапамил восстанавливают синусовый ритм у некоторых собак . Следует помнить, что фармакологическая кардиоверсия при мерцательной аритмии у собак очень опасна и может привести к гибели животного.

Внутривенный прокаинамид или дилтиазем можно рассматривать в качестве начальной терапии пароксизмальной формы фибрилляции предсердий .

Дигоксин имеет умеренные положительные инотропные эффекты, которые могут быть полезны для собак с одновременной систолической дисфункцией (при дилатационной кардиомиопатии). Из-за парасимпатомиметических эффектов дигоксин может приводить к нарушению функции желудочно-кишечного тракта и может быть не столь эффективным у пациентов с сердечной недостаточностью и усилением симпатического тонуса. Совместное введение дигоксина и дилтиазема обеспечивает лучший контроль сердечного ритма, чем дигоксин в монорежиме, и эта комбинация часто используется для начальной терапии атриальной фибрилляции у собак .

Обычно используемые α-блокаторы включают атенолол и карведилол. В дополнение к своим α-блокирующим эффектам карведилол обладает антиоксидантными и α-блокирующими и сосудорасширяющими эффектами, которые имеют потенциальную выгоду при лечении собак с сердечной недостаточностью.

Для собак, которые могут переносить анестезию, двухфазная трансторакальная электрическая кардиоверсия может быть ценной для немедленного перехода в синусовый ритм . Для преобразования часто требуется более одной электрической кардиоверсии .

Следует избегать диеты как со значительным ограничением натрия, так и продуктов с высоким содержанием натрия. В идеальном случае последующие кардиологические оценки в динамике проводятся, по крайней мере, каждые 3-4 месяца для мониторинга лекарственной терапии и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.

Прогноз зависит от наличия и тяжести основного патологического процесса или сердечного заболевания.

Литература

^Наверх

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

x